国家医保局首次制定商业健康保险创新药目录“医保+商保”同步结算惠民生

2025年国家医保目录调整工作正在进行。与往年不同的是，今年目录调整中增设了商保创新药目录，这也是国家医保局首次制定商业健康保险创新药目录。

近年来，中国基本医保参保率一直巩固在95%左右，但基本医保总体筹资水平不高。2025年国家医保药品目录调整，新增设商保创新药目录，推动更多创新药进商保，更好满足人民群众多元化用药需求。

另外，由于医保与商保缺乏协同，两者在产品设计、保障范围、信息共享等方面缺乏合作，常让群众陷入“重复投保”或“保障缺口”等困境。国家医保局表示，将针对商业健康保险发展过程中面临的难点，探索支持商业健康保险与基本医保错位发展。

去年，国家医保局提出推进医保基金与商业保险同步结算。近一年来，上海、山东、杭州、厦门等省市，“商保+医保”一站式结算支付平台相继落地。在山东，通过省医保商保同步结算平台，可自动识别患者的医保和商保资格，患者无需申请、不用提供材料，保险公司就能在规定时间内完成赔付。

当前，由于医保数据赋能的权限局限于省市级别，跨省就医患者难以实现医保商保同步结算。为解决这一难点，日前，首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京上线。在北京协和医院、复兴医院、积水潭医院等试点医院，异地就医的患者也可以实现医保、商保一站式结算。